無牙頜種植義齒的咬合設(shè)計(jì)

隨著種植義齒的不斷普及，種植技術(shù)的不斷成熟，種植義齒已經(jīng)成為無牙頜患者咬合重建最重要的修復(fù)方式口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。但如何讓種植義齒保持長期的健康和穩(wěn)定，使咀嚼系統(tǒng)獲得良好的功能恢復(fù)成為關(guān)注的焦點(diǎn)口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。其中，種植體周組織健康維護(hù)和種植義齒的咬合設(shè)計(jì)起到至關(guān)重要的作用口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。本文就無牙頜患者種植咬合設(shè)計(jì)的一些相關(guān)問題進(jìn)行探討口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

1. 應(yīng)力改變對頜骨的影響

有關(guān)骨與應(yīng)力關(guān)系的研究由來已久口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。17世紀(jì)，伽利略發(fā)現(xiàn)骨負(fù)重與骨形態(tài)變化間存在緊密關(guān)系口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。19世紀(jì)，Bell提出骨可以使用盡可能少的體積來承擔(dān)載荷口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。Ward也報(bào)道增加壓縮載荷可增加骨的形成口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。之后，Wolff提出著名的Wolff定律：骨骼的功能是承受活動(dòng)期間骨組織的機(jī)械應(yīng)變，骨骼有適應(yīng)上述功能需要的能力口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。20世紀(jì)，F(xiàn)rost基于脛骨實(shí)驗(yàn)的模型數(shù)據(jù)，提出關(guān)于應(yīng)力和骨變化的著名假說：在應(yīng)力很小時(shí)，頜骨用進(jìn)廢退；在不斷有應(yīng)力刺激的情況下，頜骨會(huì)增生；當(dāng)力達(dá)到一定極限時(shí)，會(huì)對骨產(chǎn)生有害影響，造成骨的破壞甚至骨折口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。這種骨的變化因人而異，不同的個(gè)體或相同的個(gè)體不同的年齡階段，骨承受應(yīng)力改變的能力不同口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。上述研究結(jié)果和假說都共同表明，骨會(huì)隨應(yīng)力改變而不斷調(diào)整形態(tài)和功能口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

頜骨承受了種植義齒加載的力后，是否也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變呢？研究發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行種植治療后，在力的刺激下，出現(xiàn)了頜骨增生重建口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。如同脛骨的應(yīng)力模型一樣，牙合力對頜骨產(chǎn)生刺激增生的同時(shí)，過大的力也可能存在破壞效應(yīng)口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

2. 牙合力設(shè)計(jì)與種植并發(fā)癥

2.1 機(jī)械并發(fā)癥

Pjetursson等研究發(fā)現(xiàn)雖然種植體支持的固定義齒有較高的種植體存活率，但5年并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)38.7%，而且相對于天然牙支持的固定義齒而言，種植體支持的固定義齒最常見的并發(fā)癥是機(jī)械并發(fā)癥，天然牙支持的固定義齒常見的并發(fā)癥是生物學(xué)并發(fā)癥口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。口腔醫(yī)師常會(huì)碰到種植義齒咬合面崩瓷的情況，臨床上多采用金屬面的處理應(yīng)對，但仍會(huì)出現(xiàn)基臺(tái)折斷、螺絲松動(dòng)、義齒脫落甚至種植體折斷等機(jī)械并發(fā)癥口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。目前，國內(nèi)外的研究都認(rèn)為，這些機(jī)械并發(fā)癥的出現(xiàn)與咬合力過大息息相關(guān)口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

2.2 生物學(xué)并發(fā)癥

關(guān)于咬合的臨床研究因?yàn)槭艿絺惱淼南拗疲茈y有前瞻性的人體內(nèi)研究口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。在Isidor的一項(xiàng)前瞻性動(dòng)物研究中，給猴子植入種植體，待種植體骨結(jié)合完成后，將種植體分為兩組，一組加載較大的咬合力，但進(jìn)行嚴(yán)格的菌斑控制，另一組用絲線結(jié)扎導(dǎo)致菌斑堆積，但沒有咬合接觸口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。觀察期結(jié)束后，單純力過大組發(fā)生種植體周嚴(yán)重的垂直性骨吸收，大約60%的種植體失敗脫落口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。單純菌斑組沒有種植體脫落，但存在明顯的邊緣骨吸收口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。研究認(rèn)為力更多與種植體骨整合密切相關(guān)，而種植體周的邊緣骨吸收更多和菌斑因素相關(guān)口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

在Merin的病例報(bào)道中，對一枚出現(xiàn)蝶形骨吸收的種植體，不做任何牙周干預(yù)，僅通過調(diào)治療，骨吸收情況有明顯改善口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。另外，還有很多臨床病例顯示，除了對種植體周骨質(zhì)的破壞，種植義齒的力設(shè)計(jì)過大或力方向設(shè)計(jì)不當(dāng)，還可能作用于骨骼、肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)，對口頜系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致咀嚼系統(tǒng)的功能障礙口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

3. 咬合設(shè)計(jì)

無牙頜種植義齒修復(fù)需要重建患者的咬合關(guān)系，如果咬合設(shè)計(jì)不當(dāng)，可能產(chǎn)生過大咬合力，導(dǎo)致種植體的損傷甚至咀嚼系統(tǒng)的功能障礙口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。咬合重建的四要素包括：水平關(guān)系、垂直距離、平面、牙齒的排列與咬合，這里著重討論水平關(guān)系和牙齒排列兩部分口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

3.1 水平關(guān)系

水平關(guān)系通常指髁突在關(guān)節(jié)窩里的位置，也就是下頜骨相對于上頜骨的水平向位置關(guān)系口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。國際上不同的學(xué)體系對水平關(guān)系的確定和技術(shù)要點(diǎn)是有較大差別的口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。1866年，Balkwill遞交英國牙體學(xué)會(huì)的研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，下頜骨的運(yùn)動(dòng)軌跡會(huì)在水平方向上形成一個(gè)頂點(diǎn)口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。1910年，Gysi在Baklwill研究的基礎(chǔ)上，發(fā)明了口外哥特式弓的描記裝置，在臨床實(shí)現(xiàn)了這個(gè)最后最中位，并定義為正中關(guān)系位（centricrelation，CR）口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。Hanau更是提出所有的修復(fù)重建都應(yīng)在CR位進(jìn)行口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。因此，在長達(dá)一個(gè)世紀(jì)的時(shí)間里，大家都采用在CR位建的理念口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。但有關(guān)CR位時(shí)，髁突相對關(guān)節(jié)窩的位置，不同的學(xué)體系之間發(fā)生了很大分歧口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。從第一版修復(fù)學(xué)辭典到第九版修復(fù)學(xué)辭典，髁突的位置從最后最上最中位，演變到最上最前位口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

Jasinevicius等對美國7所牙科學(xué)校進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不同學(xué)校、不同老師、不同學(xué)生對CR的定義和臨床獲取手法都不相同，差異非常大口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。同時(shí)，學(xué)者們也發(fā)現(xiàn)只局限于CR位的咬合重建在臨床上也可能會(huì)遇到諸多問題，因此在CR位咬合重建的理念占據(jù)統(tǒng)治地位一個(gè)世紀(jì)之后，學(xué)術(shù)界出現(xiàn)了百花齊放、百家爭鳴的局面口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。1966年，Rjamfjord提出了“長正中”的理念口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

Posselt也發(fā)現(xiàn)自然牙列的建位置，通常與CR位存在一段距離，“長正中”在自然牙列普遍存在口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。也有學(xué)者認(rèn)為咬合重建時(shí)，下頜骨建的位置應(yīng)該在肌肉最松弛、肌肉做功最少的“肌位”上進(jìn)行口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。所以在獲取頜位關(guān)系之前，應(yīng)讓咀嚼相關(guān)肌群充分松弛后，尋找肌肉做功最少的位置建口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。也有一些學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)的代償能力非常強(qiáng)，不用刻意關(guān)注建時(shí)關(guān)節(jié)的位置口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。而Slavicek認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)是可以代償?shù)模灰欢ǚ且氐紺R位上建，可以從參考位（reference position，RP）向治療位（treatment reference position，TRP）代償，如骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者，如果回到CR位建可能會(huì)加重下頜后縮，而后可能需要采取正頜手術(shù)改善矢狀向骨量不調(diào)口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

但如果能夠運(yùn)用顳下頜關(guān)節(jié)的代償能力，髁突往前移動(dòng)1 mm，前磨牙區(qū)可能會(huì)往前移動(dòng)3~4 mm，在臨床上會(huì)起到事半功倍的效果口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。但關(guān)節(jié)代償?shù)呐R床應(yīng)用需要慎密的設(shè)計(jì)，因?yàn)轱D下頜關(guān)節(jié)在各個(gè)方向上的代償能力是不同的，不同個(gè)體或相同個(gè)體在不同時(shí)期代償能力也是不一樣的，如果治療前后沒有對咀嚼系統(tǒng)功能進(jìn)行全面的評(píng)估，可能會(huì)功虧于潰口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

另外，在運(yùn)用不同的學(xué)體系進(jìn)行咬合重建時(shí)，應(yīng)關(guān)注每個(gè)體系對于牙齒排列的設(shè)計(jì)要求是不一樣的口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。如用Dawson的技術(shù)在CR位建時(shí)，牙齒排列設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)在前牙區(qū)設(shè)計(jì)長正中；用Slavicek的TRP理念建時(shí)，后退控制和后退屏障的設(shè)置很重要，否則下頜骨無法穩(wěn)定在TRP位口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。總之，目前關(guān)于頜位關(guān)系的理論體系非常多，學(xué)界的爭議也較大，讀者在使用時(shí)需考慮自身軟硬件條件和患者的臨床實(shí)際情況口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

3.2 牙齒的排列與咬合

牙齒的排列和接觸關(guān)系設(shè)計(jì)包括很多內(nèi)容口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。這里著重討論尖牙引導(dǎo)（canine-guided occlusion）與組牙功能（group function on the laterotrusion side）的選擇口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。組牙功能是指側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，工作側(cè)的尖牙、前磨牙和磨牙的近中頰尖共同引導(dǎo)，非工作側(cè)的牙尖脫離接觸口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，上前牙包括前磨牙一起引導(dǎo)，后牙分離口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。1929年，Schuyler提出組牙功能的概念，后來，Pankey團(tuán)隊(duì)依然傳承了工作側(cè)組牙引導(dǎo)的理念，且在澳洲土著人群得到流行病學(xué)研究的驗(yàn)證口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。尖牙引導(dǎo)是指側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，只有尖牙引導(dǎo)，其余所有的牙分離口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。在前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，上頜6個(gè)前牙與下頜前方的8個(gè)牙齒（包括下頜第一前磨牙）共同引導(dǎo)，分離后牙口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

1930年，Stallard提出有機(jī)的理念，也就是后來稱為尖牙引導(dǎo)的概念，后來在Nagao的研究中，尖牙引導(dǎo)的理念在北美印第安人的頭顱研究中也得到流行病學(xué)研究的驗(yàn)證口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。組牙功能的優(yōu)勢在于提高咀嚼效率，很多食草動(dòng)物都是組牙功能，因?yàn)槟ニ槭澄锏男瘦^高口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。尖牙引導(dǎo)的優(yōu)勢在于減輕非正中運(yùn)動(dòng)時(shí)的咀嚼肌力口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。在Williamson等的肌電學(xué)研究中，將墊放置在受試者口內(nèi)，結(jié)果顯示：如果是組牙功能，側(cè)方、前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)升頜肌群會(huì)發(fā)生非常大的肌電反應(yīng)；而如果是尖牙引導(dǎo)，升頜肌群的收縮微乎其微，主要是翼外肌的下頭帶動(dòng)髁突，很輕松地進(jìn)行非正中運(yùn)動(dòng)口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

之后，在Mahan等的論著中，也都證實(shí)了在后牙脫離接觸時(shí)，幾乎所有的升頜肌群停止收縮的現(xiàn)象，因?yàn)樵诜钦羞\(yùn)動(dòng)的過程中，支點(diǎn)越小，力臂越長，肌肉做功越容易口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。所以，雖然不同的學(xué)體系在頜位關(guān)系問題上有很大爭議，但在尖牙引導(dǎo)的選擇上卻驚人地達(dá)成一致，當(dāng)然細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)上可能有差異口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。目前普遍認(rèn)為尖牙引導(dǎo)不僅保護(hù)牙齒，還保護(hù)關(guān)節(jié)、肌肉、牙周和牙體等整個(gè)咀嚼系統(tǒng)口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。Slavicek進(jìn)一步提出現(xiàn)代型，最重要的目的是使其在副功能運(yùn)動(dòng)時(shí)有很好的防御機(jī)制口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。天然牙因?yàn)橛醒乐苣さ谋Ｗo(hù)，骨因應(yīng)力改變產(chǎn)生的應(yīng)變可分為兩個(gè)階段，第一階段是發(fā)生于牙周膜范圍內(nèi)的應(yīng)變，第二階段才進(jìn)入骨的應(yīng)變；而種植體周一旦受到應(yīng)力作用，因?yàn)槿狈ρ乐苣さ谋Ｗo(hù)，骨應(yīng)變就是直接與應(yīng)力變化相關(guān)的線性變化口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

從組織病理學(xué)的基礎(chǔ)上來說，與天然牙相比，種植體無論是對菌斑的敏感性還是力的承載力都更薄弱，所以更應(yīng)選擇尖牙引導(dǎo)口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。Graves等研究發(fā)現(xiàn)種植義齒在非正中運(yùn)動(dòng)時(shí)的咬合設(shè)計(jì)應(yīng)該能產(chǎn)生后牙分離口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。但在運(yùn)用尖牙引導(dǎo)時(shí)，應(yīng)注意不是所有的尖牙接觸都有引導(dǎo)作用，當(dāng)前導(dǎo)設(shè)計(jì)的角度、位置與髁道不相匹配時(shí)，這種接觸不但無引導(dǎo)作用，反而是屏障，可能產(chǎn)生咀嚼系統(tǒng)的功能障礙，在牙齒排列設(shè)計(jì)方面還有很多細(xì)節(jié)的內(nèi)容需去學(xué)習(xí)和探討口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。

綜上所述，在口腔醫(yī)學(xué)史上，牙合學(xué)是一門非常古老的學(xué)科，已有200多年的歷史口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。筆者從不斷學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中梳理了一些心得，以供參考口腔招聘網(wǎng) kqzp.cn。